Options du questionnaire Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Index des questions Précédent Nouvelle échelle de la douleur défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Nouvelle échelle de la douleur Nous allons vous demander de remplir deux échelles allant de 0 à 10, avec uniquement des indications aux extrémités de l’échelle, puis deux autres échelles comportant des indications pour chacun des niveaux. Vous nous indiquerez ensuite quel type d’échelle vous préférez utiliser pour évaluer votre douleur. 1. Quel âge avez-vous ? Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. 2. Quel est votre sexe ? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Homme Femme Autre : 3. Quelle(s) maladie(s) sont à l’origine de vos douleurs chroniques ? Si aucun diagnostic n’a encore été posé, vous pouvez simplement l’indiquer. 4. Sur une échelle de 0 à 10, quelle a été l’intensité moyenne de votre douleur au cours des 7 derniers jours ? avec : 0 = Aucune douleur 10 = Douleur maximale imaginable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Sélectionnez le chiffre qui décrit le mieux comment, au cours de la semaine dernière, la douleur a gêné chacun des aspects suivants : Avec : 0 = Ne gêne pas 10 = Gêne complètement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Activité générale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Humeur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Capacité à marcher 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Travail habituel (que ce soit à la maison ou à l’extérieur) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Relations avec les autres 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sommeil 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Goût de vivre 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. Sur cette échelle de 0 à 10, quelle a été l’intensité moyenne de votre douleur au cours des 7 derniers jours ? Veuillez sélectionner le niveau qui correspond le mieux. Niveau 0 : Pas de douleur ni de gêne. Niveau 1 : La douleur est légère. Elle reste en arrière-plan. Niveau 2 : La douleur est inconfortable. Elle se fait sentir, sans s’imposer. Niveau 3 : La douleur est bien présente, mais reste gérable. Niveau 4 : La douleur commence à être difficile à supporter. Les activités sont éprouvantes. Le besoin d’être seul(e) apparaît. Niveau 5 : La douleur devient envahissante. Pas encore remuant, mais le besoin d’avoir de l’espace s’impose. Niveau 6 : La douleur est oppressante et rend irritable. Le sommeil est perturbé, mais il reste possible de réussir à s'endormir malgré la douleur. Niveau 7 : La douleur prend toute la place. Le sommeil n'est plus une option. Il faut bouger ou s'occuper pour tenter de garder le contrôle. Seul l'épuisement finit par l'emporter. Niveau 8 : Toute action devient un moyen de tenter de soulager la douleur. La douleur est telle que des signes de détresse apparaissent : pensées confuses, cris, pleurs, jurons, balancements ou manifestations similaires. Niveau 9 : La douleur est insoutenable. Elle entraîne un sentiment de détresse ou de désespoir intense. Le sentiment de perte totale de contrôle apparaît. Niveau 10 : La douleur et la détresse sont à leur maximum. La perte de contrôle est totale. Le risque de gestes auto-agressifs ou d’idées suicidaires liés à la douleur est majeur. 7. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure ces douleurs ont affecté votre quotidien ? Pour chacun des aspects ci-dessous, cochez la case qui correspond le mieux à votre situation. Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément votre capacité à marcher ou à vous déplacer Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément vos activités quotidiennes (que ce soit à la maison ou à l’extérieur) Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément votre sommeil Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément votre humeur Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément vos loisirs Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément votre goût de vivre Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément 8. Quelles types d'échelle d'évaluation avez-vous préférez ? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Échelle avec des indications uniquement aux extrémités Échelle avec une description pour chaque niveau Je n’ai pas de préférence Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Index des questions Nouvelle échelle de la douleur Sortir et effacer vos réponses Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ?